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院長あいさつ
当院のコロナ感染症対策
CBCT
itero
マウスピース矯正(ｲﾝﾋﾞｻﾞﾗｲﾝ）
初診相談では
治療計画の立案の概要
症例別クリンチェック
治療計画を正確に短期間で実現するために
従来矯正
ホワイトニング
治療の流れと料金
交通アクセス
駐車場
来院初診予約
矯正相談(メール)
初診申込書
コロナ問診票
クリンチェック
著しい叢生
上顎前突(classⅡdiv1)
上顎前突(classⅡdiv2)
開咬
狭窄歯列弓
過蓋咬合
下顎前突(受け口）
上下正中のずれ
快適で正確な
矯正治療専門の
長崎市の歯科医院
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当院のコロナ感染症対策
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マウスピース矯正(ｲﾝﾋﾞｻﾞﾗｲﾝ）
初診相談では
治療計画の立案の概要
症例別クリンチェック
治療計画を正確に短期間で実現するために
従来矯正
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開咬
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下顎前突(受け口）
上下正中のずれ
①オンライン初診予約
下記のオンライン初診申込書をご記入になり送信してください。
お名前(漢字)
ふりがな
メールアドレス
性別
男性
女性
生年月日
郵便番号(850-0841）
自宅住所
携帯電話番号：09012345678
自宅電話番号：0951234567
勤務先：
学校名：
下記の質問にお答えください。
Q1:当院を受診された動機は何ですか？
歯科医院様のご紹介
当院患者様のご紹介
インターネット
電話帳
歯科検診で指摘された
差支えなければ、当院をご紹介していただきました歯科医院様のお名前または当院患者様のお名前をご記入ください。
Q2:当院を受診された目的は何ですか？
矯正治療を始めたいので、内容を詳しく聞きたい。
矯正治療についての説明を聞きたい。
Q3:歯並びについて、気になるところはどこですか？
出っ歯(上の前歯が出ている)
受け口(下の前歯が出ている)
叢生(でこぼこ)
開咬(上の前歯としたの前歯がかみあっていない)
過蓋咬合(前歯のかみ合わせが深い、下の前歯が見えない)
空隙歯列(歯と歯の間に隙間がある)
Q4:横から見たあなたの口唇の形について教えてください。
かなり出ている
やや出ている
気にならない
わからない
Q5:矯正治療に関して不安に思っておられることはありますか？
装置が目立つのが気になる
痛みがあるのではないか？
歯を抜きたくない
金額が気になる
特になし
その他、話しておきたいこと、聞いておきたいことなどありましたら、自由にお書きください。
Q6:これまでに矯正治療をされたことがありますか
いいえ
はい
わからない
Q7:歯ならびはだんだんひどくなるようですか？
いいえ
はい
わからない
Q8:顎(あご)の関節部に違和感や痛みがありますか？
いいえ
はい
わからない
Q9:口を開けたときに音がすることがありますか？
いいえ
はい
わからない
Q10:現在または子供の時、鼻やのどに病気がありましたか？
いいえ
はい
わからない
Q11:ご家族や親族に歯並びが悪い人がいますか？
いいえ
父
母
兄弟
姉妹
従姉妹
従兄弟
祖父母
---------------------------------------------------------
あなたの全身状態を知ることは、矯正治療をするうえでとても大切なことですから、以下の質問にお答えください。
Q12:現在治療中の病気がありましたらチェックしてください。
特になし
高血圧
貧血
脳卒中
不整脈
喘息
結核
腎臓病
糖尿病
リウマチ熱
てんかん
関節炎
エイズ
心臓病
心身症
その他
Q13:今までにかかったことのある病気がありましたらチェックしてください。
特になし
高血圧
貧血
脳卒中
不整脈
喘息
結核
腎臓病
糖尿病
リウマチ熱
てんかん
関節炎
エイズ
心臓病
心身症
その他
Q14:今までに、けがや抜歯で血が止まりにくかったことがありますか？
いいえ
はい
Q15:薬物に対してアレルギーはありますか？
いいえ
はい
Q16:金属アレルギーはありますか？
いいえ
はい
Q17:その他、何か付け加えておきたいことなどございましたら、ご記入ください。
ご記入、大変お疲れ様でした。下記の送信ボタンを押して、初診申込書を送信ください。
プライバシーポリシー
が適用されます。
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オンライン初診申込書送信後は
②顔貌写真および口腔内写真送信
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